Knihovna formulářů a vzorových smluv

[NÁZEV A ADRESA POSKYTOVATELE] [Jméno lékaře / název s.r.o.] IČP: [DOPLŇTE] IČO: [DOPLŇTE] [Ulice, PSČ, Město] [Název zdravotní pojišťovny] [Adresa nebo datová schránka pojišťovny] V [Město], dne [DD.MM.YYYY] Věc: ODVOLÁNÍ PROTI ZAMÍTNUTÍ VYKÁZANÉHO VÝKONU — dávka č. [ČÍSLO DÁVKY], výkon č. [KÓD VÝKONU] Vážená paní / Vážený pane, dne [datum doručení] jsem obdržel/a Vaše sdělení č. j. [číslo jednací], kterým jste zamítli/neuznali výkon č. [KÓD VÝKONU] vykázaný v dávce č. [ČÍSLO DÁVKY] za období [MM/YYYY] v celkové výši [ČÁSTKA] Kč. S tímto rozhodnutím nesouhlasím a podávám v zákonné lhůtě 15 dnů dle § 44 odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění toto odvolání. ZDŮVODNĚNÍ: 1. Výkon byl indikován a proveden v souladu s platnou metodikou Výkon byl proveden dne [datum] u pojištěnce č. [rodné číslo anonymizovaně — první 6 číslic] v souladu s platnou metodikou [název metodiky / vyhlášky] a odpovídal diagnóze [MKN kód] — [název diagnózy]. Výkon byl klinicky indikován a dokumentace je k dispozici k nahlédnutí. 2. Podmínky vykázání výkonu byly splněny Výkon [KÓD] dle Seznamu výkonů s bodovými hodnotami (vyhláška č. 421/2022 Sb.) nevyžaduje [předchozí výkon / indikaci specialistou / jiná podmínka, které se zamítnutí týká]. Podmínkou vykázání je [přesné znění podmínky dle SV]. Všechny podmínky byly v daném případě splněny. 3. Postup lékaře byl lege artis Při výkonu byl dodržen postup odpovídající náležité odborné úrovni dle § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb. Dokumentace obsahuje [výpis z chorobopisu / nález / jiný relevantní dokument]. ZÁVĚR A NÁVRH: Žádám o přehodnocení zamítnutého výkonu a úhradu ve výši [ČÁSTKA] Kč dle platného úhradového mechanismu. V případě, že mé odvolání bude opět zamítnuto, žádám o vyčerpání opravných prostředků v rámci pojišťovny a sdělení dalšího postupu pro podání stížnosti k Ministerstvu zdravotnictví ČR nebo k rozhodčí komisi dle § 53 zákona č. 48/1997 Sb. S pozdravem, [Jméno a podpis lékaře] [Razítko ordinace] Přílohy: - Kopie dokumentace k výkonu (výpis ze zdravotní dokumentace) - Kopie zamítnutého vyúčtování - Případně: metodický pokyn ZP potvrzující indikaci

[NÁZEV A ADRESA POSKYTOVATELE] [Jméno lékaře / název s.r.o.] IČP: [DOPLŇTE] IČO: [DOPLŇTE] [Ulice, PSČ, Město] [Název zdravotní pojišťovny] [Adresa nebo datová schránka pojišťovny] V [Město], dne [DD.MM.YYYY] Věc: NÁMITKA PROTI REGULAČNÍ SRÁŽCE — vyúčtování za období [MM–MM/YYYY], dopis č. j. [číslo] Vážená paní / Vážený pane, dne [datum] jsem obdržel/a Vaše vyúčtování za období [MM–MM/YYYY], v němž jste uplatnili regulační srážku ve výši [ČÁSTKA] Kč s odvoláním na překročení ukazatele PURO o [X] %. S uplatněním regulační srážky nesouhlasím a podávám v zákonné lhůtě 30 dnů tuto námitku dle § 44 odst. 7 zákona č. 48/1997 Sb. VÝPOČET A SROVNÁNÍ: 1. Moje PURO za hodnocené období: [HODNOTA] Kč / pojištěnec / rok Referenční PURO dle smlouvy / metodiky: [REFERENČNÍ HODNOTA] Kč Překročení dle VZP: [ČÁSTKA] Kč → srážka: [ČÁSTKA] Kč 2. Moje PURO za srovnatelné minulé období (rok [YYYY]): [HODNOTA] Kč Nárůst PURO je způsoben (zaškrtněte relevantní): ZDŮVODNĚNÍ PŘEKROČENÍ PURO: □ Epidemiologická situace V hodnoceném období proběhla epidemie [chřipka / COVID / jiné], která vedla k nadprůměrnému počtu indikovaných laboratorních / zobrazovacích vyšetření. Počet vyšetření vzrostl o [X] % oproti běžnému období. □ Specifická populace pacientů Moje ordinace pečuje o nadprůměrně starší populaci pacientů (průměrný věk [X] let) / o pacienty s chronickými onemocněními ([seznam diagnóz]), kteří statisticky vyžadují vyšší čerpání hrazeného pojistného. □ Zavedení nového výkonu V hodnoceném období jsem zavedl/a nový výkon č. [KÓD] — [název výkonu], na který byl vytvořen smluvní dodatek dne [datum]. Tento výkon nebyl v minulém srovnávacím období vykazován a způsobil navýšení PURO o [ČÁSTKA] Kč. □ Jiné objektivní důvody: [Popište důvod] ZÁVĚR A NÁVRH: Z výše uvedených důvodů žádám o: 1. Zrušení regulační srážky ve výši [ČÁSTKA] Kč v plném rozsahu, nebo 2. Snížení srážky na přiměřenou výši [NAVRHOVANÁ ČÁSTKA] Kč odpovídající výše popsaným objektivním faktorům. Veškerá dokumentace k výše uvedeným důvodům je k dispozici k nahlédnutí v ordinaci. S pozdravem, [Jméno a podpis lékaře] [Razítko ordinace] Přílohy: - Soupis diagnóz a věkové složení registrovaných pacientů (anonymizovaně) - Případně: epidemiologická data pro dané období - Případně: smluvní dodatek k novému výkonu

INFORMACE O ZPRACOVÁNÍ OSOBNÍCH ÚDAJŮ A SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM OSOBNÍCH ÚDAJŮ dle čl. 13 a čl. 7 Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) 2016/679 (GDPR) SPRÁVCE OSOBNÍCH ÚDAJŮ: Název: [Jméno lékaře / název s.r.o.] IČO: [DOPLŇTE] Adresa: [Ulice, PSČ, Město] Kontaktní e-mail: [email@ordinace.cz] Telefon: [+420 XXX XXX XXX] [Pokud je jmenován pověřenec pro ochranu osobních údajů — DPO:] Pověřenec pro ochranu osobních údajů (DPO): [Jméno nebo kontakt na DPO] --- I. ÚČELY ZPRACOVÁNÍ A PRÁVNÍ ZÁKLAD Vaše osobní údaje zpracováváme na základě následujících právních základů: a) ZÁKONNÁ POVINNOST (čl. 6 odst. 1 písm. c) GDPR + zák. č. 372/2011 Sb.): - Vedení zdravotnické dokumentace (diagnózy, anamnéza, vyšetření, medikace) - Vykazování provedených výkonů zdravotní pojišťovně - Plnění povinností z pracovněprávních vztahů (zaměstnanci ordinace) Tento účel nevyžaduje Váš souhlas — zpracování je povinné ze zákona. b) OPRÁVNĚNÝ ZÁJEM (čl. 6 odst. 1 písm. f) GDPR): - Ochrana zdraví a majetku ordinace (kamerový systém — pokud je provozován) - Provoz a zabezpečení IT systémů ordinace c) SOUHLAS (čl. 6 odst. 1 písm. a) GDPR) — pouze pokud je níže uděleno: - Zasílání informací o preventivních prohlídkách a akcích ordinace - Kontaktování e-mailem / SMS k připomenutí termínu --- II. KATEGORIE ZPRACOVÁVANÝCH ÚDAJŮ Zpracováváme tyto kategorie osobních údajů: - Identifikační údaje: jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, adresa - Kontaktní údaje: telefon, e-mail - Zdravotní údaje (zvláštní kategorie dle čl. 9 GDPR): zdravotní dokumentace, anamnéza, diagnózy, výsledky vyšetření, medikace - Pojistné údaje: číslo pojistky, zdravotní pojišťovna --- III. PŘÍJEMCI OSOBNÍCH ÚDAJŮ Vaše osobní údaje mohou být předány: - Zdravotní pojišťovně (vykazování výkonů — zákonná povinnost) - Konzultujícím lékařům a zdravotnickým zařízením (v rámci péče o Vaše zdraví) - Providerům IT systémů a cloudových úložišť (jako zpracovatelé dle čl. 28 GDPR) - Orgánům veřejné moci na základě zákonné povinnosti (SÚKL, KHS, soudy) Vaše osobní údaje nepředáváme do třetích zemí mimo EU/EHS. --- IV. DOBA UCHOVÁVÁNÍ Zdravotní dokumentace: 10 let od posledního záznamu (vyhláška č. 98/2012 Sb.) u nezletilých: do 25 let věku pacienta Účetní doklady: 10 let Mzdová dokumentace (zaměstnanci): 30 let Kamerové záznamy (pokud jsou): 72 hodin, max. 14 dní --- V. VAŠE PRÁVA Máte právo: - PŘÍSTUPU k osobním údajům (čl. 15 GDPR) — kopie zpracovávaných údajů - OPRAVY nepřesných údajů (čl. 16 GDPR) - VÝMAZU ("právo být zapomenut") (čl. 17 GDPR) — v zákonných mezích - OMEZENÍ zpracování (čl. 18 GDPR) - PŘENOSITELNOSTI dat (čl. 20 GDPR) — pro údaje zpracovávané na základě souhlasu - NÁMITKY proti zpracování (čl. 21 GDPR) - ODVOLÁNÍ SOUHLASU — kdykoli, bez vlivu na zákonnost předchozího zpracování Svá práva uplatněte písemně na adrese ordinace nebo e-mailem: [email@ordinace.cz] Máte také právo podat stížnost u dozorového úřadu: Úřad pro ochranu osobních údajů, Pplk. Sochora 27, 170 00 Praha 7, www.uoou.cz. --- VI. SOUHLAS SE ZPRACOVÁNÍM (volitelný — pro marketingové účely) Níže udělený souhlas je DOBROVOLNÝ a nevypovídá se lékařská péče při jeho neudělení. □ Souhlasím se zasíláním připomínek k termínům a preventivním prohlídkám na tel./e-mail. □ Souhlasím s fotografií / videem pro prezentaci ordinace (pokud relevantní). Souhlas lze kdykoli odvolat písemně nebo e-mailem správci. --- Datum: ______________________ Jméno pacienta / zákonného zástupce: _______________________________ Podpis: _______________________________ (U nezletilých podepisuje zákonný zástupce.)

LIST O PROŠKOLENÍ PERSONÁLU Zdravotnický prostředek — evidence dle MDR 2017/745 a pokynu SÚKL ZP-23 ================================================================ IDENTIFIKACE ZDRAVOTNICKÉHO PROSTŘEDKU: Název zdravotnického prostředku: ________________________________ Výrobce: ________________________________ Model / typ: ________________________________ Výrobní číslo (S/N): ________________________________ UDI kód (Basic UDI-DI): ________________________________ Třída rizika dle MDR: □ I □ IIa □ IIb □ III Datum zakoupení / zařazení do provozu: ________________ Umístění v ordinaci: ________________________________ ================================================================ ŠKOLENÍ: Datum školení: ________________ Místo školení: ________________________________ Forma školení: □ Praktické předvedení □ E-learning □ Kurz výrobce □ Jiné: ______ Obsah školení (stručný popis): 1. Popis funkce a indikací zdravotnického prostředku 2. Správná obsluha a nastavení parametrů 3. Čištění, dezinfekce a sterilizace (pokud relevantní) 4. Postup při poruše nebo závadě (včetně vigilančního hlášení SÚKL) 5. Kontraindikace a bezpečnostní upozornění 6. Vedení záznamu o použití a servisu Jiné body: ________________________________ ================================================================ PROŠKOLENÝ PERSONÁL: | Jméno a příjmení | Funkce | Podpis | Datum | |__________________|________|________|_______| | ________________ | ______ | ______ | _____ | | ________________ | ______ | ______ | _____ | | ________________ | ______ | ______ | _____ | | ________________ | ______ | ______ | _____ | ================================================================ ŠKOLITEL: Jméno a příjmení školitele: ________________________________ Funkce / kvalifikace: ________________________________ Zaměstnavatel školitele: □ Výrobce / dodavatel □ Interní — ordinace □ Jiný: ____ Podpis školitele: ________________________________ Datum: ________________ ================================================================ PLATNOST PROŠKOLENÍ: Platnost proškolení do: ________________ (doporučení: 1–3 roky dle komplexnosti ZP, nebo při každé výraznější aktualizaci SW/HW) Termín opakovaného proškolení: ________________ ================================================================ POVINNOST VIGILANČNÍHO HLÁŠENÍ — připomenutí: Při závadě ZP nebo podezření na závadu hlásit: • SÚKL: urgent@sukl.gov.cz | tel. 272 185 999 (nepřetržitě) • Datová schránka SÚKL: qwfai2m • Lhůta pro závažné nežádoucí příhody: bezodkladně (do 2 hodin) • Lhůta pro ostatní hlášení: do 15 dnů ================================================================ Dokument archivovat: po dobu životnosti ZP + min. 10 let Zpracoval/a: ________________________________ Datum: ________________

PROVOZNÍ ŘÁD ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ Zpracován dle zákona č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví a vyhlášky č. 306/2012 Sb. o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění ================================================================ I. IDENTIFIKACE ZDRAVOTNICKÉHO ZAŘÍZENÍ Název poskytovatele zdravotních služeb: ________________________________ IČO: ________________ IČP: ________________ Adresa provozovny: ________________________________ Druh poskytované zdravotní péče: ________________________________ (např. ambulantní péče v oboru všeobecné lékařství / stomatologie / ...) Telefon: ________________ E-mail: ________________ Provozní doba: Po–Pá [HH:MM–HH:MM], [jiné dny] Zodpovědný vedoucí lékař: ________________________________ ================================================================ II. POPIS PROSTOR ORDINACE Celková plocha: _______ m² Místnosti: - Čekárna: _______ m² - Vyšetřovna / ordinace: _______ m² - Zubní ordinace / zákrokový sál (pokud relevantní): _______ m² - Sociální zázemí (WC pro pacienty): □ ano □ ne - WC pro personál: □ ano □ ne - Sterilizovna / přípravna: □ ano □ ne / _______ m² - Sklad materiálu: □ ano □ ne Větrání: □ Přirozené □ Nucené — filtr HEPA: □ ano □ ne Zásobování vodou: □ Veřejný vodovod □ Vlastní zdroj Odpadní vody: □ Kanalizace □ Septik / ČOV ================================================================ III. DEZINFEKCE PRACOVNÍCH PLOCH A PROSTŘEDÍ A) Dezinfekce pracovních ploch (pracovní plochy, lehátka, držadla): Přípravek: ________________________________ Ředění: _______ Expoziční doba: _______ minut Frekvence: □ Po každém pacientovi □ Minimálně každé 4 hodiny □ Denně Způsob: □ Otření jednorázovým dezinfekčním hadříkem B) Dezinfekce podlah: Přípravek: ________________________________ Ředění: _______ Frekvence: □ 1× denně □ 2× denně □ dle znečištění C) Dezinfekce WC a sanitárních zařízení: Přípravek: ________________________________ Frekvence: □ 1× denně □ vícekrát denně D) Dezinfekce rukou personálu: Přípravek: ________________________________ Povinně: před a po každém vyšetření / ošetření pacienta Technika: WHO — 6-kroková metoda (min. 30 sekund) Rukavice: □ jednorázové latexové □ bezlatexové □ nitrilové Použité rukavice: likvidace jako infekční odpad (žlutý kontejner) E) Generální dezinfekce: Přípravek a postup: ________________________________ Frekvence: □ 1× týdně □ 1× měsíčně □ jiné: ____________ Záznam: Deník dezinfekce (uložen v ordinaci) ================================================================ IV. STERILIZACE NÁSTROJŮ Typ sterilizátoru: □ Autokláv parní □ Autokláv parní B-třída □ Chemická sterilizace Výrobce a typ: ________________________________ Výrobní číslo: ________________________________ Sterilizační parametry (autokláv): Teplota: _______°C | Tlak: _______ bar | Doba expozice: _______ min Cyklus celkem (vč. sušení): _______ min Frekvence sterilizačních cyklů: □ Dle potřeby □ Denně □ Jiné: ____________ Validace a kontrola: □ Chemické indikátory (stripsy) — každý cyklus □ Biologické indikátory (Helix test / Bowie-Dick) — frekvence: __________ □ Vnější (fyzikální) kontrola: teplota, tlak, čas — protokol tiskárny autoklávuje Záznam sterilizace: - Každý cyklus se zaznamenává do Deníku sterilizace - Deník obsahuje: datum, čas, parametry cyklu, výsledek indikatoru, podpis obsluhy - Deník se archivuje min. 10 let Obalový materiál: □ Sterilizační sáčky (papír-folie) □ Kazety Miele / Melag □ Jiné: ______ Datum sterilizace a exspirace jsou vyznačeny na každém balení. ================================================================ V. NAKLÁDÁNÍ S BIOLOGICKÝM A ZDRAVOTNICKÝM ODPADEM Kategorizace odpadů dle zákona č. 541/2020 Sb. a katalogu odpadů: a) Infekční odpad (kat. č. 18 01 03*): - Použité rukavice, rouška, náplasti, obvazy se sekrecí - Kontejner: žlutý / označený "INFEKČNÍ ODPAD" - Odvoz: smlouva s [Název likvidátora] — frekvence: _______ b) Ostré předměty (kat. č. 18 01 01): - Jehly, skalpely, lancety - Kontejner: pevnostěnný "sharps container" — odvoz s infekčním odpadem c) Amalgám a kontaminovaný odpad (pokud relevantní): - [Postup dle pokynů stomatologické praxe] - Od 1. 7. 2026 platí zákaz nových amalgámových výplní (Nař. EU o rtuti) d) Komunální odpad: - Neznečištěný papír, obaly — standardní komunální kontejner Smlouva s likvidátorem zdravotnického odpadu: Firma: ________________________________ IČO: ________________ Číslo smlouvy: ________________ Platná do: ________________ ================================================================ VI. PRAVIDLA PRO PERSONÁL 1. Vstup do ordinace: pouze pro oprávněný personál, bez přítomnosti cizích osob 2. Pracovní oděv: čistý, výhradně pro práci v ordinaci, praní min. 60°C 3. Ochranné pomůcky: rukavice, ústenka, brýle — povinné při výkonech s rizikem kontaktu s tělesnou tekutinou 4. Nemoc personálu: zaměstnanec nesmí nastoupit do práce s infekčním onemocněním dýchacích cest / průjmovým onemocněním 5. Zranění (píchnutí jehlou / kontakt s krví): viz interní protokol BOZP — hlásit vedoucímu lékaři okamžitě ================================================================ VII. VEDENÍ DOKUMENTACE - Deník dezinfekce: uložen _______, aktualizován průběžně - Deník sterilizace: uložen _______, archivace 10 let - Zdravotnická dokumentace: uchováváme 10 let dle vyhl. č. 98/2012 Sb. - Evidence ZP (zdravotnické prostředky): dle MDR 2017/745 a pokynu SÚKL ZP-23 ================================================================ VIII. AKTUALIZACE PROVOZNÍHO ŘÁDU Provozní řád se aktualizuje: - Při každé změně provozu (nové přístroje, nové prostory, změna personálu) - Při změně legislativy - Na výzvu krajské hygienické stanice Provozní řád byl schválen KHS [kraj] dne: ________________ Číslo jednací schválení: ________________________________ Zodpovědný vedoucí lékař: Jméno: ________________________________ Podpis: ________________________________ Datum: ________________